Dr. Rui Vidal Salgado

Médico Dentista
 

Regeneração óssea com malha de titânio 

O futuro da implantologia

HPA Magazine 19

Sempre que se perde um dente, o osso que o suporta reduz de volume, condicionando ou não a colocação de um implante. O processo alveolar é um órgão que suporta o dente. A exodontia de dentes condiciona a reabsorção óssea alveolar. Esta reabsorção é, numa primeira fase, fundamentalmente horizontal no sentido vestíbulo lingual/palatino. Com o tempo, verifica-se reabsorção vertical do processo alveolar. No entanto, traumatismos ou processos infeciosos exuberantes de origem dentária ou implantar podem também condicionar perda de volume da crista alveolar. 

Na reabilitação oral, os implantes dentários são uma das opções terapêuticas de rotina para devolver conforto e qualidade de vida em pacientes com falta de um ou mais dentes (edentulismo parcial ou total). No osso residual remanescente, é possível, por vezes, a instalação de implantes e respetiva reabilitação funcional e estética. Noutros casos, a atrofia do processo alveolar resulta em osso nativo insuficiente para a instalação de implantes. Assim, entre outras condições necessárias para que se verifique o sucesso no tratamento com implantes dentários, é a existência de volume ósseo residual (quantidade e qualidade) para instalação dos mesmos.  A estrutura óssea final é um fator fundamental para o sucesso a longo prazo, garantindo a estética e a função da cirurgia para a instalação de implantes. A presença de volumes ósseos insuficientes afeta negativamente o prognóstico e a sobrevivência a longo prazo dos implantes.  
A falta de volume ósseo residual pode se refletir em defeitos horizontais, verticais ou em ambos, condicionando os procedimentos para regeneração óssea guiada (ROG), com o objetivo do restabelecimento tanto quanto possível, da anatomia do processo alveolar/rebordo fisiológico de modo a permitir uma reabilitação mais natural e funcional. 
A técnica de ROG consiste na estabilização e isolamento de um coágulo e no defeito a regenerar de modo que as células osteogénicas intervenham na neoformação óssea. 
Encerramento primário da ferida, angiogénese, manutenção do espaço e estabilização do coágulo são os princípios biológicos desta técnica.  O objetivo é a proteção mecânica do coágulo sanguíneo, da delimitação do defeito ósseo, usando uma barreira/membrana física para facilitar a migração e proliferação de células osteogénicas (formadoras de ósseo) e prevenindo durante o processo a colonização do defeito por tecido não ósseo, nomeadamente células epiteliais e fibroblastos. A base biológica desta técnica tem suporte na regeneração tecidual guiada periodontal, descrita pela primeira vez por Neyman em 1980. 
Todas as técnicas para o restabelecimento de disponibilidade óssea adequada, com ênfase para defeitos verticais são procedimentos muitos sensíveis e de uma grande especificidade. Várias técnicas são propostas com o objetivo de recuperar defeitos ósseos, repondo a anatomia de rebordo alveolar.  Pode ser efetuado um bloco do próprio osso que será colhido num local adequado (por exemplo, do maxilar inferior ou da crista pélvica), podendo ser modelado para se adaptar à área com defeito ósseo. Outros produtos médicos podem ser utilizados, tais como membranas de vários tipos (caraterizadas pela biocompatibilidade, capacidade de integração de tecidos, manutenção de espaço por um período suficiente, promovendo seletividade celular, com possibilidade de manuseamento clínico, proporcionando uma barreira eficaz sem risco de complicações) e diferentes matérias de substituição óssea. Relativamente ao material de enxerto, a combinação de osso autogéneo com xenoenxerto, com o intuito de associar as propriedades estruturais do biomaterial com o potencial osteogénico e osteoindutor do autoenxerto (autógeno - material obtido do próprio paciente com propriedades osteogénicas, osteocondutora e osteoindutor; xenoenxerto - material obtido de outras espécies com capacidade osteocondutora). 
As membranas que funcionam como barreira são divididas em duas categorias: absorvíveis (colágeno) e não reabsorvíveis, as membranas em politetrafluoretileno (PTFE, PTFE-d/alta densidade, e-PTFE/expansível, com ou sem reforço de titânio) ou de titânio (pré formadas ou customizadas). 

Os valores da taxa de sucesso e de sobrevivência dos implantes são semelhantes aos descritos para os implantes colocados no osso nativo e na execução de outras técnicas de regeneração óssea, apesar das várias técnicas propostas em doentes com cristas atróficas. Atualmente a ROG representa o padrão ouro, e permite obter volumes ósseos suficientes para a reabilitação implante-prótese correto. 
Com base na literatura científica existente, é possível validar que a utilização de uma membrana de titânio (pré formadas e personalizadas) em combinação com enxertos de partículas de substituição óssea autógena e xenoenxerto, representa uma técnica segura e previsível para aumento de volume ósseo vertical e/ou horizontal em casos de pacientes parcialmente/totalmente desdentados, no tratamento de pequenos, médios e grandes defeitos. A regeneração óssea com membrana de titânio personalizada, com gestão adequada dos tecidos moles, criteriosa preparação e seleção de paciente fazem atualmente desta técnica o padrão de ouro em cirurgia regenerativa na reabilitação oral. 
A malha personalizada (tecnologia CAD-CAM) de titânio pode ser utilizada para diferentes tipos de intervenções tal como: 
> regeneração óssea alveolar anterior, simultânea ou posterior à instalação de implantes (regeneração óssea implantar para recuperar defeitos resultantes de doença periodontal, ausência de dentes ou doenças sistémicas); 
> restauração de defeito ósseo para equilíbrio da simetria facial em pacientes que sofreram traumas ou cirurgias extensas (traumatismos ou ablação do tumor que condicionam a ausência de osso com diferentes defeitos como por exemplo, no ângulo da mandíbula, região infra orbital, etc.); 
> restauração de ossos fraturados na redução de fraturas mandibulares cominutivas complexas. 
No PRO HPA/Dental HPA, somos um dos pioneiros na regeneração óssea com membrana de titânio personalizada ao defeito ósseo do paciente o que permite um aumento ósseo vertical (até 7mm) e horizontal (até 5mm) de um modo previsível, seguro e consistente. Proporciona também uma adequada manutenção do espaço que é pré-requisito fundamental para qualquer procedimento de regeneração óssea, apresentando uma baixa taxa de exposição, pelo facto de ser perfurada e permitir uma vascularização apropriada aos tecidos circundantes, de fácil instalação sem a necessidade de adaptação intraoperatória, tornando simples e mais rápida a cirurgia. Em tempo e equipamento, uma membrana convencional necessita para instalação em média 111,9 min (+/- 11,6) enquanto os dispositivos feitos à medida exigem 75,28 min (+/- 18,5) e 1,31 parafusos (+/- 0,48) em comparação com 3,23 (+/- 0,73) na mesma ordem, reduzindo assim o risco de contaminação da membrana e do enxerto, não sendo necessários procedimentos de  corte e adaptação que, por vezes, deixam arestas vivas que promovem irritação e deiscência da mucosa e a indesejável  exposição precoce da membrana. Este conjunto de vantagens vai permitir ainda um melhor pós-operatório, devido ao menor tempo cirúrgico e estabilidade garantida da membrana, tão fundamental para a imobilização do enxerto e sucesso. 
A confeção de uma membrana de titânio personalizada recorre à tecnologia CAD-CAM. Com base no CBCT do defeito ósseo localizado na cavidade oral e um sistema de work flow digital, sendo possível a realização de malhas de titânio personalizadas que se adaptam perfeitamente ao defeito ósseo do local a regenerar para a instalação do implante dentário. 

ESTUDO DE CASO
As imagens de uma cirurgia com membrana de titânio personalizada realizada no PRO HPA/Dental HPA, numa paciente que nos procurou para reabilitar o fracasso da instalação de dois implantes (Imagem 1) na região dos dentes pré-molares, com consequente perda óssea, mostram o ganho de volume ósseo.  Após a explantação dos dois implantes e a cicatrização do remanescente ósseo, realizou-se o estudo radiográfico (CBCT) pré-operatório (Imagens 2 e 3 ) para confeção da membrana personalizada (Imagem 8). De realçar, o aumento ósseo notório nas imagens (4,5,6 e 7) após 6 meses da cirurgia. Obteve-se, assim, um ganho vertical de 4mm e um horizontal de 4.3m além do correto contorno anatómico.